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國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布新規(guī)定，將定點(diǎn)藥店相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入定點(diǎn)藥店績(jī)效考核，與保證金、預(yù)付金、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，且與個(gè)人年度考核、通報(bào)情況直接相關(guān)聯(lián)。
01 醫(yī)保基金監(jiān)管最新要求 為地方提供方向參考
1月8日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)程》）的通知。
早在2024年9月份，國(guó)家醫(yī)保局就已經(jīng)發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，本次《規(guī)程》是在《指導(dǎo)意見(jiàn)》的基礎(chǔ)上細(xì)化條款內(nèi)容，同時(shí)為各省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供方向參考。
在協(xié)議管理方面，《規(guī)程》要求各級(jí)醫(yī)保部門(mén)完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理中登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算、信息化建設(shè)等情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，落實(shí)情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與個(gè)人年度考核、內(nèi)部通報(bào)等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。
同時(shí)，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，考核結(jié)果與服務(wù)質(zhì)量保證金、預(yù)付金等掛鉤。此外，還將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠(chéng)信管理體系。
在登記備案方面，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為2類(lèi)相關(guān)人員登記備案：
同時(shí)，明確了登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止），狀態(tài)為正常的，可開(kāi)展醫(yī)保基金結(jié)算；暫停或終止的醫(yī)保基金不予結(jié)算。相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。
在服務(wù)承諾方面，《規(guī)程》要求各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供承諾文本，并督促相關(guān)人員作出服務(wù)承諾。相關(guān)人員的服務(wù)承諾形式包括但不限于簽署服務(wù)承諾書(shū)，具體形式各地可自行確定。
在記分管理上，《規(guī)程》要求醫(yī)保部門(mén)根據(jù)違法違規(guī)行為涉及醫(yī)保基金金額、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。對(duì)同一醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形負(fù)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對(duì)應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。
在同一次監(jiān)督檢查中，有不同類(lèi)型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分分值記分，不分別記分。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算。擔(dān)任多家定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人的人員在各定點(diǎn)零售藥店記分應(yīng)累積計(jì)算。
在具體記分細(xì)則上，《規(guī)程》要求按照各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)的制定的細(xì)則對(duì)相關(guān)人員記分。記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。記分載入縣官人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)、全國(guó)共享可查。
當(dāng)相關(guān)人員的記分累計(jì)到一定分值，將受到相應(yīng)的懲處。
記分累計(jì)1-8分的，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通報(bào)；
記分累計(jì)達(dá)到9-11分的，視情節(jié)輕重，暫停相關(guān)人員醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月；
記分達(dá)到12分的，終止其醫(yī)保支付資格。其中，累計(jì)滿(mǎn)12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿(mǎn)12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
此外，《規(guī)程》還提出，在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫停或終止，未執(zhí)業(yè)的其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均不得為其登記備案。定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人登記備案狀態(tài)為暫停或終止的，相應(yīng)責(zé)任人在其名下其他定點(diǎn)零售藥店登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫停或終止。
02各地政策細(xì)節(jié)不同
人員界定、記分細(xì)則、懲處措施各異
上述政策目前已有部分省份，如河北、江西根據(jù)本省實(shí)際情況，發(fā)布了政策的實(shí)施細(xì)則，細(xì)則具體內(nèi)容各省略有差異。
（1）定點(diǎn)零售藥店相關(guān)人員界定不同
對(duì)于定點(diǎn)零售藥店相關(guān)人員，國(guó)家醫(yī)保局的要求是“為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人，包括定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，具體按照各省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)制定的實(shí)施細(xì)則確定”。
河北醫(yī)保局在《河北省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》中對(duì)于定點(diǎn)零售藥店相關(guān)人員的界定是“為參保人提供使用醫(yī)保基金結(jié)算的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）、相關(guān)責(zé)任人，以及執(zhí)業(yè)藥師等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員”。
江西省醫(yī)保局在《江西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》中的界定是“定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）”，二者略有差異。
（2）記分細(xì)則不同
國(guó)家醫(yī)保局在《規(guī)程》中僅要求各地對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，包括一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，但沒(méi)有提到具體的記分規(guī)則。
河北的記分細(xì)則是：
對(duì)一般、重要、主要責(zé)任者分別記1-3分的負(fù)面情形是：
對(duì)一般、重要、主要責(zé)任者分別記4-6分的負(fù)面情形：
對(duì)一般、重要、主要責(zé)任者分別記7-9分的負(fù)面情形：
對(duì)一般、重要、主要責(zé)任者分別記10-12分的負(fù)面情形：
（3）對(duì)記分結(jié)果的處理不同
河北省在懲處措施上，對(duì)不同記分?jǐn)?shù)值情況的相關(guān)人員進(jìn)行8種處理措施：
03 地方政策明確記分修復(fù)路徑
另外，對(duì)于國(guó)家醫(yī)保局在《規(guī)程》中一筆帶過(guò)，沒(méi)有細(xì)化、明確的內(nèi)容，河北、江西兩省文件都給予明確要求。
（1）地方明確服務(wù)承諾形式
《規(guī)程》要求各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供承諾文本，并督促相關(guān)人員作出服務(wù)承諾。相關(guān)人員的服務(wù)承諾形式包括但不限于簽署服務(wù)承諾書(shū)，具體形式各地可自行確定。
江西省、河北省都明確要求：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)相關(guān)人員應(yīng)通過(guò)簽署服務(wù)承諾書(shū)等形式作出服務(wù)承諾，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)新增相關(guān)人員時(shí)，需同步簽署服務(wù)承諾書(shū)。河北省更是要求在5個(gè)工作日內(nèi)簽署承諾書(shū)。
（2）地方明確記分修復(fù)途徑
對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格記分的修復(fù)，國(guó)家醫(yī)保局《規(guī)程》提出：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本地醫(yī)療保障部門(mén)制定實(shí)施細(xì)則進(jìn)行相關(guān)人員記分修復(fù)。
河北省、江西兩省都在相關(guān)文件中明確了修復(fù)途徑，包括線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等。
相關(guān)人員通過(guò)線上學(xué)習(xí)達(dá)到一定課時(shí)并通過(guò)考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)，根據(jù)考試成績(jī)減免1-3分。相關(guān)人員可通過(guò)積極參與國(guó)家、省統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等活動(dòng)進(jìn)行修復(fù)，每有效參與一次，減免1分，最多不超過(guò)3分。另外，修復(fù)記分后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可縮短暫停或終止時(shí)限1個(gè)月。一次記滿(mǎn)12分的，不予修復(fù)。
隨著國(guó)家以及地方對(duì)于醫(yī)保基金的監(jiān)管越發(fā)趨于嚴(yán)格，預(yù)計(jì)未來(lái)還會(huì)有更多省份結(jié)合本省實(shí)際情況出臺(tái)相應(yīng)文件，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理。各屬地定點(diǎn)藥店需在充分了解本省政策的基礎(chǔ)上，合規(guī)運(yùn)營(yíng)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。
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